Existe um modelo de apresentação de declaração referente prova de atendimento aos requisitos, previstos na Instrução Normativa nº. 04/2010?

Como não há um modelo legalmente determinado, até porque, se houvesse, estaria anexado ao edital, segue sugestão:

DECLARAÇÃO

Pregão Eletrônico n.º …../2013
[identificação completa do representante da licitante], como representante devidamente constituído de [identificação completa da licitante] (doravante denominada [Licitante/Consórcio]), para fins do disposto no item [completar] do Edital [completar com identificação do Edital], declara, sob as penas da lei, em especial o art. 299 do Código Penal Brasileiro, que atende aos requisitos previstos na Instrução Normativa SLTI nº 04, de 12/11/2010 e que está plenamente ciente do teor e da extensão desta declaração e que detém plenos poderes e informações para firmá-la.

___________, em __ de ________________ de ______
_______________________________________________

(Representante Legal do Licitante/Consórcio no âmbito da Licitação, com identificação completa).

(Colaborou Professora Christianne Stroppa, advogada especializada em licitações publicas e consultora jurídica da RHS LICITAÇÕES).